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2025年医疗行业门诊部医生门诊病历书写规范手册

第1章

1.1门诊病历书写总则与基本信息规范

门诊病历是医疗机构执业许可证的附件，是医疗行为的法律凭证，必须遵循“真实性、及时性、规范性”三大原则，严禁任何形式的补记、涂改或事后造假。所有医生在开具门诊处方时，必须严格执行《处方管理办法》，确保药品名称、规格、剂型、用法用量准确无误，且处方金额不得超过患者当次就诊费用的150%。

病历书写时间必须与患者就诊时间严格一致，严禁出现“补记”现象，若因特殊情况无法即时书写，必须在患者离院后24小时内完成并加盖医院公章。门诊病历首页需清晰标注患者姓名、性别、年龄、门诊号、科室、就诊日期、主诉、现病史等核心要素，确保患者一进门即可识别身份及就诊性质。

现病史必须按时间顺序详细记录，从发病前状态、症状出现时间、诱因、诊疗经过及当前状况，直至本次就诊目的，严禁遗漏关键时间节点，确保病史逻辑链条完整。

1.2门诊病历书写规范与辅助检查记录规范

既往史部分需系统记录患者既往手术、外伤、传染病史、过敏史及遗传病史，其中药物过敏史必须逐字记录药品名称、剂型、浓度及具体过敏表现，并标注过敏原类别。个人史、家族史及社会史记录需具体化，例如家族遗传病应写明“母亲患有高血压20年，未服药”，传染病史需注明“曾患乙肝，已接种HepB疫苗”，避免使用笼统的“有”或“无”。

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