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2026年远程医疗咨询协议

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]

地址：[填写医疗机构注册地址]

资质：甲方应为合法注册并持有有效《医疗机构执业许可证》的医疗机构，具备提供远程医疗咨询服务的资质。

联系信息：[填写甲方主要联系人及联系方式]

乙方（服务接受方）：[填写患者姓名或客户名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写相关证件号码]

地址/联系地址：[填写乙方常用地址或紧急联系地址]

联系信息：[填写乙方主要联系方式]

健康状况声明：乙方确认已如实告知甲方其健康状况、病史、过敏史及正在使用的药物信息，并理解虚假信息可能导致诊疗风险。

鉴于甲方具备合法的医疗机构资质，拥有开展远程医疗咨询服务的必要条件和技术平台；乙方有获取远程医疗咨询服务的需要，并具备使用相关技术手段参与远程咨询的能力。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

本协议项下的服务为远程医疗咨询，主要基于互联网、移动通信等技术手段进行。甲方通过其远程医疗平台或指定方式为乙方提供医疗信息建议、健康咨询、初步诊断意见或治疗建议。

远程医疗咨询可以通过但不限于以下方式提供：

（一）实时视频通话；

（二）实时音频通话；

（三）文字聊天或消息传递；

（四）远程上传、查看和解读医学影