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疟疾检测委托书

委托方（以下简称“甲方”）：

名称/姓名：________________________

地址：____________________________

联系方式：________________________

法定代表人/负责人：________________（单位适用）

身份证号/统一社会信用代码：________

受托方（以下简称“乙方”）：

名称：____________________________

地址：____________________________

联系方式：________________________

法定代表人：______________________

统一社会信用代码：________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构临床检验管理办法》等法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用原则，就甲方委托乙方进行疟疾检测事宜，达成如下协议：

###第一条委托事项

1.1样本信息

（1）样本类型：________________（如全血、滤纸血、血清等），具体数量：________________。

（2）样本标识：甲方需提供样本编号（规则：________________）、患者信息（姓名、性别、年龄、身份证号/病历号，匿名检测可简化为唯一标识）、采集时间、送检时间。

（3）样本采