手术室开包发现丢失一把叼骨器的不良事件分享.pptx

手术室开包发现丢失一把叼骨器的不良事件分享single酒窝2026年5月

目录Contents目标1事件经过2组织形式3质量管理工具45器械核对单修改流程

目标事件经过组织形式质量管理工具器械核对单修改流程一、目标目标1.掌握接收手术器械流程2.掌握脑科专科器械3.掌握手术器械数量、功能异常处理方法4.手术器械核对单的修改注意点5.手术器械开包少的处理要点

目标事件经过组织形式质量管理工具器械核对单修改流程二、事情经过事情经过4月20日17点左右从手术室下来一套脑垂体器械，护士A在清点的时候发现少一把叼骨器，多了一个剥离子。于是找到护士B，护士B找到护士C，问护士C这套器械是不是少