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车祸伤者委托书

授权委托书

委托人：姓名________性别________身份证号码____________________

住址________________________________________________联系电话________________________

（如为无/限制民事行为能力人，法定代理人信息：姓名________身份证号码____________________与委托人关系________）

受托人：姓名________性别________身份证号码____________________

工作单位及职务____________________________________与委托人关系____________________

住址________________________________________________联系电话________________________

委托人因于______年______月______日______时______分左右，在________________________（事故发生地点）发生交通事故（事故车辆信息：车牌号________，车型________，驾驶人________），导致本人受伤。现因伤情在________________________（医院名称）住院治疗/行动