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党支部选举委托书

一、委托人信息

姓名：________性别：________出生年月：________民族：________

入党时间：________所在党支部全称：________

党员证号/身份证号：________联系电话：________联系地址：________

二、受托人信息

姓名：________性别：________出生年月：________民族：________

入党时间：________所在党支部全称：________

党员证号/身份证号：________联系电话：________

三、委托事由

委托人因________________（如“因公外出至________，无法亲自参加本次选举”“因病住院，行动不便”），经党支部选举委员会审核同意，特委托本支部有选举权的党员________代为行使选举权。

四、委托事项与权限

1.委托范围：仅限于“________党支部第________届党员大会选举”（具体填写选举名称，如“支部委员会委员选举”“支部书记选举”）；

2.委托权限：受托人有权代为领取选票、根据委托人真实意愿填写选票并参加投票；

3.特别约定：受托人不得转委托，且应严格按照委托人的指示投票，不得擅自更改投票意愿。

五、委托期限

本委托书自委托人签字之日起生效，至