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一例二尖瓣关闭不全患者的护理个案

一、患者一般资料与入院评估

1.基本资料

患者张某，男性，68岁，退休工人。因“反复劳力性心悸、气短10年，加重伴双下肢水肿1周”于2023年10月15日平车推入病房。患者既往有高血压病史15年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病病史，否认传染病接触史，无药物过敏史。

2.现病史

患者于10年前始，在上楼或重体力劳动时感心悸、气短，休息后可缓解，未予系统诊治。近5年来症状逐渐加重，稍事活动即感气促，夜间偶有阵发性呼吸困难，坐起后可缓解。1周前因受凉后上述症状明显加重，并出现夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少，遂来院就诊。门诊行心脏超声检查示：二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全，左心房、左心室扩大，肺动脉高压（中度）。为求进一步诊治，门诊以“二尖瓣关闭不全、心力衰竭”收入院。

3.体格检查

入院时查体：T36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，半卧位，两颊呈紫红色（二尖瓣面容），口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动向左移位，位于左侧第6肋间锁骨中线外1.0cm处，搏动范围弥散。心尖区可触及抬举样搏动。心界向左下扩大，心率106次/分，律绝对不齐，第一心音强弱