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医疗美容知情同意告知书

尊敬的患者：

为保障您在医疗美容诊疗过程中的合法权益，帮助您全面了解拟实施医疗美容项目的相关信息，根据《医疗美容服务管理办法》《病历书写基本规范》等法律法规要求，我们将通过本告知书向您详细说明诊疗方案、潜在风险、注意事项及双方权利义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主诊医师咨询，确认理解后签署本告知书。

一、患者基本信息与拟实施项目概况

患者姓名：________________________

性别：__________年龄：__________身份证号：________________________（注：仅用于医疗记录存档，严格保密）

联系方