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特定门诊委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：__________

性别：__________

身份证件类型及号码：__________

联系电话：__________

住址：__________

与患者关系：□本人□监护人□其他法定代理人（需提供关系证明）

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：__________

性别：__________

身份证件类型及号码：__________

联系电话：__________

住址：__________

与委托人关系：□家属□朋友□其他

患者信息（如委托人与患者非同一人）：

姓名：__________

性别：__________