伤情委托书样本.docxVIP

伤情委托书样本

委托人：姓名________性别________身份证号码________________住址________________________________联系电话________________

受托人：姓名/名称________身份证号码/统一社会信用代码________________住址/住所地________________________________联系电话________________

委托人因________________（简述伤情原因，如“XX事故受伤”“XX人身损害事件”等），需委托受托人代为处理相关伤情事务，经双方协商一致，达成如下委托协议：

###一、委托事项

委托人委托受托人代为处理以下与伤情相关的事务：

1.伤情医疗相关事务：包括代为办理挂号、缴费，获取病历资料（门诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等），与医疗机构沟通治疗方案，申请医疗费用清单及后续治疗咨询等；

2.伤情鉴定相关事务：包括代为选择/委托司法鉴定机构，提交鉴定材料（病历、影像资料等），参与鉴定过程（配合检查、回答提问），接收伤情鉴定报告（如伤残等级鉴定、后续治疗费评估、误工期/护理期/营养期评定等）；

3.赔偿协商与法律程序事务：包括代为与责任方（侵权人、保险公司、用人单位等）沟通，发送索赔函，参与赔偿协商谈判；