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伤情会诊委托书

委托人：姓名________性别________身份证号码________________联系方式________________住址________________法定代理人（如适用）：姓名________与委托人关系________身份证号码________________联系方式________________

受托人：机构名称________________地址________________资质证书编号________________联系人________联系方式________________

###一、委托事项

委托人因________（受伤原因，如“交通事故”“工作事故”等）导致的伤情，委托受托人进行专业医学评估，具体范围包括：

1.伤情诊断：明确当前临床诊断（如“闭合性颅脑损伤”“左胫腓骨骨折”等）；

2.伤情程度：评估损伤严重程度（如“轻伤”“重伤”“轻微伤”或“人体损伤致残程度分级”具体等级）；

3.治疗建议：提出后续治疗方案（如“手术治疗”“康复训练”）、预期治疗周期及费用评估；

4.其他：伤情与受伤原因关联性分析、并发症风险预测等（根据委托人需求填写）。

###二、委托权限

受托人享有以下权限：

1.查阅委托人提供的全部伤情相关资料（含门诊病历、住院病历、影像学报