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药店拿药委托书

委托人：

姓名：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

住址：__________

（如为未成年人或无/限制民事行为能力人，需注明监护人信息：监护人姓名__________，与委托人关系__________，身份证号__________）

受托人：

姓名：__________

身份证号码：__________

联系电话：__________

住址：__________

鉴于委托人因__________（如“行动不便”“工作繁忙”“异地就医”等具体原因），无法亲自前往药店购买/领取药品，自愿委托受托人代为办理药品购买/领取事宜；受托人自愿接受委托，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平原则，达成如下协议。

一、委托事项

1.具体药品信息：委托人委托受托人代为购买/领取的药品详情如下：

-药品名称：__________（通用名/商品名，需与处方一致）

-规格型号：__________（如“10mg×30片/盒”）

-生产厂家：__________

-数量：__________

-批准文号：__________（如涉及处方药，需注明“凭处方购买”）

2.指定药店信息：