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眩晕症专科诊疗协议

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/负责人：__________）

乙方（患者/授权代理人）：_________________________（姓名：__________，身份证号：____________________，住址：_________________________，联系电话：_________________________）

鉴于乙方因出现眩晕症状，希望甲方提供专业的眩晕症诊疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条甲乙双方基本信息

甲方是依法成立并取得相应执业许可的医疗机构，具备开展眩晕症专科诊疗服务的资质。甲方地址：_________________________。

乙方自愿选择甲方作为其眩晕症专科诊疗服务的提供方。

第二条诊疗范围与内容

1.甲方应为乙方提供眩晕症的初步诊断、相关病史采集、体格检查（包括但不限于神经系统检查、耳鼻喉科相关检查）。

2.根据乙方病情需要，甲方可为乙方安排必要的辅助检查，包括但不限于前庭功能检查（如眼动功能检查、平衡功能测试、旋转测试等）、听力测试、影像学检查（如头颅MRI、CT等）、实验室检查等。

3.甲方根据乙方检查结