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住院委托书格式

住院委托书

委托人：姓名__________，性别__________，身份证号____________________，联系方式____________________，住址____________________________________。

（注：委托人如为患者本人，需确保具有完全民事行为能力；如为患者法定代理人/监护人，需提供监护关系证明，并在括号内注明与患者关系，如“患者父亲”“患者母亲”等。）

受托人：姓名__________，性别__________，身份证号____________________，联系方式____________________，住址____________________________________。

（注：受托人需为年满18周岁、具有完全民事行为能力的自然人或机构，如为机构，需填写机构全称及授权代表姓名。）

鉴于委托人因____________________（填写住院原因，如“突发疾病需手术治疗”“慢性病需长期住院”等）需在____________________医院（以下简称“医疗机构”）住院治疗，为保障住院期间相关事务顺利处理，委托人根据《中华人民共和国民法典》等相关法律规定，自愿将下列住院事务的处理权授予受托人，双方经平等协商，达成如下协议：

###第一条委托事项

委托人授权受托人