医疗卫生病案室医师病历书写规范手册（执行版）.docxVIP

医疗卫生病案室医师病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写总体规范与基本结构

1.1病历书写的基本原则与要求

真实性是病历书写的生命线，医师必须如实记录诊疗经过，严禁篡改、伪造或随意增减内容。若发现患者病情发生变化，必须在病历首页“病程记录”栏内立即注明，并详细陈述变更原因及处理措施，确保医疗行为与患者实际状态完全一致。及时性原则要求病历记录应在诊疗活动发生后及时完成，一般急症应在抢救过程中即时记录，非急症应在患者离院或病情稳定后24小时内完成，不得拖延至病历归档后才补记，以免错过最佳治疗时机或导致法律风险。完整性原则强调病历内容必须涵盖诊疗全过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果、治疗措施、护理记录及出院小结等，不得有遗漏，任何关键诊疗环节（如术前评估、术后观察、并发症处理）均需在病程记录中予以体现。保密性要求医师在病历书写及保管过程中，必须严格遵守医疗卫生机构保密规定，不得泄露、传播患者隐私信息，严禁将电子病历至非授权网络，违者将承担法律责任。

连续性原则要求病历记录应体现诊疗活动的连续性和逻辑性，前后记录内容应相互印证，避免前后矛盾，确保医疗行为在时间轴上具有可追溯的完整证据链。

1.2病历书写的基本要素与内容

主诉与现病史是病历的起点，主诉应简明扼要地概括患者最主要的症状、体征及持续时间（通常不超过20字），现病史则需按时间顺序详细描述起