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精神患者委托书

一、合同双方当事人信息

1.委托人（精神患者）

-姓名：__________

-性别：__________

-出生日期：__________

-身份证号码：__________

-联系方式：__________

-住址：__________

-行为能力状态声明：

（□限制民事行为能力人□无民事行为能力人）

（注：若为限制民事行为能力人，需附法定代理人同意意见；若为无民事行为能力人，需由法定代理人代理签订本委托书。）

2.受托人

-姓名：__________

-性别：__________

-出生日期：__________

-身份证号码：__________

-联系方式：__________

-住址：__________

-与委托人关系：__________（如亲属、朋友、专业机构等）

-资质说明：

（□具备相关执业资格□无特殊资质，但具备完全民事行为能力）

二、鉴于条款（背景与目的）

1.委托人因患有__________（具体精神疾病名称，如精神分裂症、双相情感障碍等），经__________（医疗机构名称）诊断