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特种告知委托书

委托人（甲方）：

名称/姓名：________________________

住所/地址：________________________

法定代表人/负责人：________________

联系方式：________________________（电话/邮箱）

身份证号码/统一社会信用代码：________

受托人（乙方）：

名称/姓名：________________________

住所/地址：________________________

法定代表人/负责人：________________

联系方式：________________________（电话/邮箱）

身份证号码/统一社会信用代码：________

鉴于：甲方因________________________（具体原因，如“办理XX业务需向第三方披露特定信息”“进行XX合作需履行告知义务”等），需向________________________（第三方名称，如“XX监管机构”“XX合作方”）进行特种事项的告知；乙方具备相关专业资质/能力，同意接受甲方委托，代为处理告知相关事宜。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平原则，达成如下协议。

###第一条委托事项

1.告知对象：____________