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误诊委托书模板

委托人（以下简称“甲方”）：姓名________，性别________，出生日期________年____月____日，身份证号码________________，住址________________，联系电话________________，与患者关系________（如为患者本人，填写“本人”；如为近亲属或法定代理人，需提供患者身份证信息及委托资格证明）。

受托人（以下简称“乙方”）：

□机构：名称________________，统一社会信用代码________________，地址________________，法定代表人________，联系电话________________，执业许可证编号________________。

□个人：姓名________，身份证号码________________，执业资格（如律师执业证号/医疗纠纷调解员证号）________________，住址________________，联系电话________________。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，经平等协商，就甲方委托乙方处理误诊相关事宜达成如下协议：

###第一条委托事项

乙方代甲方处理以下与误诊相关的事务：

1.医疗资料收集与整理：代甲方向就诊医疗机构（