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手术中心医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范手术中心各类医疗文书的书写与管理，强化医疗质量控制，保障手术患者安全，维护医患双方合法权益，统一文书书写标准与流程，特制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗文书书写基本规范》《电子病历基本规范》《手术安全核查制度》《麻醉科医疗文书书写规范》等国家及卫生健康行政部门颁布的法律法规、行业规范，结合医院《医疗质量管理办法》《手术中心核心制度》等内部文件制定。

1.3适用范围

本指南适用于手术中心所有参与手术诊疗活动的人员，包括手术医师、麻醉医师、手术护士、巡回护士、器械护士、手术记录员等，同时适用于涉及手术相关医疗文书管理的病案科、质控科工作人员。

1.4书写原则

客观真实：所有记录必须基于诊疗实际过程，不得虚构、篡改或隐瞒诊疗信息，严禁伪造文书内容。

及时准确：严格遵守各类文书的书写时限要求，数据、时间、病情描述需精确无误，不得使用模糊表述。

完整规范：涵盖文书模板规定的所有必填要素，格式符合统一标准，术语使用规范。

责任明确：文书签署必须由本人完成，严禁代签、冒签，确保每一份文书的责任主体清晰可查。

可追溯性：电子文书修改需自动留痕，手写文书修改需标注修改人姓名及时间，原内容需清晰可辨，所有操作均需留痕可追溯。

1.5术语定义

手术医疗文书：指手术中心在手术诊疗全流程中形成的所有纸质及