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建筑工伤委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系电话：________________________

（若甲方为工伤职工近亲属，需注明与职工关系：________________________，职工姓名：________________________，职工身份证号：________________________）

受托人（以下简称“乙方”）：

□个人：姓名：________________________性别：________________________身份证号：________________________执业证号：________________________执业机构：________________________住址：________________________联系电话：________________________

□单位：名称：________________________统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________________