牙齿矫正跟踪合同（2025年效果评估）.docx

牙齿矫正跟踪合同（2025年效果评估）

甲方（患者）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号码]

联系电话：[患者联系电话]

住址：[患者住址]

乙方（医疗机构/医生）：[医疗机构名称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

负责医生：[负责医生姓名]

医生资质：[负责医生资质信息]

鉴于甲方曾于[矫正治疗开始时间]至[矫正治疗结束时间]期间，在乙方处接受牙齿矫正治疗（治疗编号：[治疗编号，如有]），并已于[矫正治疗完成时间]完成治疗（或达到本次评估所依据的特定治疗节点）。为对本次牙齿矫正治疗的最终效果进行专业评估，甲乙双方根据