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氧气配送委托书范文

合同编号：OXY-2024-XXXX

签订日期：______年____月____日

签订地点：____________________

###（一）委托人（甲方）信息

名称：____________________（个人/企业/医疗机构）

个人：姓名__________，身份证号________________________，联系方式____________________

企业/医疗机构：统一社会信用代码________________________，法定代表人__________，注册地址________________________，联系方式____________________

###（二）受托人（乙方）信息

名称：________________________（氧气配送供应商/物流公司）

统一社会信用代码：________________________，法定代表人__________，注册地址________________________，联系方式____________________

##一、委托事项

###（一）委托配送标的物

1.氧气名称：□医用氧气（符合GB8982-2009标准）□工业氧气（符合GB/T3863标准）□其他：___________________