产妇病例委托书范本模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（产妇姓名）

身份证号码：（产妇身份证号码）

联系电话：（产妇联系电话）

受托人：（受托人姓名）

身份证号码：（受托人身份证号码）

联系电话：（受托人联系电话）

鉴于以下原因，产妇（产妇姓名）特委托受托人（受托人姓名）代为处理以下事宜：

一、委托事项

1.代为查阅产妇（产妇姓名）在医院期间的病历资料，包括但不限于：入院记录、出院记录、检验报告、影像学检查报告、治疗记录等。

2.代为向医院了解产妇（产妇姓名）的医疗费用情况，包括但不限于：住院费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。

3.代为与医院沟通，解决产妇（产妇姓名）在医疗过程中遇到的问题。

4.代为办理产妇（产妇姓名）的出院手续，包括但不限于：领取出院证明、办理医疗保险报销等。

5.代为处理产妇（产妇姓名）的其他与医疗相关的事宜。

二、委托权限

1.受托人有权代表产妇（产妇姓名）与医院进行沟通、协商。

2.受托人有权查阅、复制产妇（产妇姓名）的病历资料。

3.受托人有权代表产妇（产妇姓名）向医院支付医疗费用。

4.受托人有权代表产妇（产妇姓名）办理出院手续。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，至产妇（产妇姓名）出院之日止。

四、责任承担

1.受托人在执行委托事项过程中，应尽到谨慎、勤勉的义务，确保委托事项的顺利完成。

2.受托人在执行委托事项过程中，如因自身原因导致委托事项未能完成或出