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医疗欺诈与骗保防范规范

一、总则

1.1制定目的

为进一步规范医疗服务行为，严厉打击医疗欺诈与医疗保险基金（以下简称“医保基金”）骗保行为，维护医保基金安全稳定，保障参保人员合法权益，促进医疗保障制度可持续发展，制定本规范。

1.2制定依据

本规范依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》等法律法规、行政法规及部门规章，结合医疗保障基金监管实际情况制定。

1.3适用范围

本规范适用于全国范围内的以下主体：

纳入医疗保障定点管理的医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、零售药店（以下简称“定点零售药店”）及其从业人员；

参加基本医疗保险、生育保险等医疗保障制度的参保人员；

医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）及其工作人员；

受医疗保障部门委托提供医保服务的第三方机构及其工作人员；

其他与医保基金使用相关的单位和个人。

1.4基本原则

医疗欺诈与骗保防范工作遵循以下原则：

预防为主、综合治理：构建事前预防、事中监控、事后查处的全链条防控体系，整合多方资源形成监管合力；

权责对等、分级负责：明确各主体的防控责任，落实层级管理要求，确保责任到岗、到人；

公开公正、客观严谨：监管过程透明，处置依据明确，确保对违规行为的认定与处罚公平合