患者授权医师委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医师：

您好！

我是（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），因（疾病名称）等原因，需要接受您的专业治疗。为确保治疗过程中的顺利进行，现将本人授权委托事宜如下：

一、授权事项

1.本人授权医师（医师姓名），身份证号码为（身份证号码），对我进行（疾病名称）等相关疾病的诊断、治疗、手术等医疗活动。

2.本人授权医师在治疗过程中，根据病情变化，有权调整治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

3.本人授权医师在必要时，有权对本人进行相关检查，如血液检查、影像学检查等。

4.本人授权医师在治疗过程中，有权向本人或家属告知病情、治疗方案及预后等情况。

5.本人授权医师在本人无法亲自签署相关医疗文书时，代为签署。

二、授权期限

本授权委托书自签署之日起生效，至本人病情稳定、治疗结束或本人书面撤销授权之日止。

三、授权撤销

1.本人有权在任何时间、任何地点，以书面形式撤销本授权委托书。

2.撤销授权后，医师应立即停止行使本授权委托书所赋予的权利。

四、其他事项

1.本授权委托书一式两份，本人与医师各执一份。

2.本授权委托书在法律上具有同等效力，任何一方不得擅自更改、转让或撤销。

3.本授权委托书未尽事宜，按照我国相关法律法规执行。

特此委托！

患者签名：____________________

日期：____________________

附件