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疾病报告委托书

疾病报告委托书

合同编号：[编号]

签订日期：[年]年[月]日

签订地点：[地点]

####一、合同主体信息

委托人（甲方）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

住址/地址：________________________

受托人（乙方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系方式：________________________

资质编号（如适用）：________________________

####二、鉴于条款

1.委托人因自身健康状况或特定需求（如保险理赔、司法鉴定、就医转诊等），需获取或委托乙方处理与疾病相关的诊断报告、检查报告、病历资料等（以下简称“疾病报告”）。

2.受托人具备合法资质（如医疗机构执业许可证、检验检测机构资质认定证书等），能够提供疾病报告的出具、复印、翻译、邮寄或第三方提交等服务。

3.双方明确，本委托书仅用于疾病报告的合法获取及处