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医院医保稽核管理实施细则

第一章总则

第一条为规范本院医疗保险（含职工基本医保、城乡居民基本医保、生育保险、医疗救助、异地就医直接结算等各类医保统筹基金，下同）稽核管理工作，防范医保基金流失，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保行政部门、经办机构相关管理规定，结合本院实际，制定本细则。

第二条本细则适用于本院各临床科室、医技科室、药学部门、收费部门、医保管理部门及所有涉及医保服务的工作人员。

第三条医保稽核工作坚持“预防为先、全程管控、客观公正、有错必纠、责权对应”的原则，实行“院科两级负责制”，确保医保服务行为合法合规、医保基金使用合理高效。

第四条医保稽核工作由医保管理部门牵头组织，联合医务、护理、药学、财务、信息、纪检监察等部门成立专项稽核小组，配备专职稽核人员3名（其中中级及以上医学相关专业职称人员不少于2名，熟悉医保政策及收费规则人员1名），各临床科室指定1名医保联络员配合开展稽核工作。专职稽核人员每年参加医保政策专项培训不少于40学时，考核合格后方可上岗。

第二章稽核内容及标准

第一节就医身份稽核

第五条严格核查参保人员就医身份真实性，门诊接诊医师、住院管床医师需在患者就诊、入院24小时内完成人证核验，核对患者身份证、医保电子凭证、社