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痘痘治疗合同

合同编号：[可填写，如无则留空或填写“ZTZL-YYYYMMDD-XXX”]

甲方（服务提供方）：[医疗机构/美容机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[机构详细地址]

联系电话：[机构联系电话]

医疗机构执业许可证编号（如适用）：[许可证编号]

乙方（接受服务方/患者）：

姓名：[乙方姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[乙方身份证号]

联系地址：[乙方常住地址]

联系电话：[乙方手机号]

紧急联系人及电话：[姓名与电话]

鉴于：

乙方因面部或其他部位存在痤疮（俗称“痘痘”）问题，希望接受专业的治疗服务；甲方是依据相关法律法规设立并合法经营的医疗机构/美容机构，具备提供痘痘治疗服务的相应资质和能力。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、公平公正的原则，经友好协商，就乙方接受甲方痘痘治疗服务相关事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1治疗方案：甲方根据乙方面部/痤疮部位的具体情况（包括痤疮类型、严重程度、皮肤状况等），在乙方知情同意的基础上，为乙方制定个性化的治疗方案。治疗方案可能包括但不限于：

（1）药物治疗：外用药物（如维A酸类、抗生素类、过氧化苯甲酰等）、口服药物（如抗生素、异维A酸、抗雄激素药物、中药等）的处方与使用指导。

（2）物