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医疗卫生行业护理部护师护理文书书写手册

第1章基础护理文书规范与常用表格书写

1.1护理记录单书写要求与时间要素

护理记录单是记录患者病情变化、治疗护理过程及效果的最重要书面资料，其核心原则是客观、真实、准确、及时、完整，严禁任何形式的涂改或伪造。书写时须遵循“先患者后医生”、“先查后记”的严格顺序，确保时间逻辑严密。时间要素是护理记录单的灵魂，必须精确到分钟。记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征时，若患者处于不同时段（如晨间、夜间、午休），必须明确标注时间段（如“06:00、“09:00），严禁出现“今晨”、“当时”等模糊表述。

记录内容需涵盖患者的主诉、现病史、既往史及体格检查结果，重点突出“三查八对”执行情况。例如在描述查体时，应具体到“双下肢水肿程度：++、“肝肋下2cm等量化指标，避免使用“有点”、“稍微”等主观词汇。护理记录单必须体现护理人员的独立判断与专业分析，不能仅做简单的动作描述。例如在记录“遵医嘱注射青霉素”时，需注明“皮试阴性，无过敏反应，注射部位无红肿”，以证明该操作的安全性和有效性。对于特殊人群（如婴幼儿、老年人、危重患者），记录需体现针对性的护理细节。例如记录“患儿3岁，因发热入院，体温38.5℃，给予物理降温及物理降温无效，改用冰袋降温，体温下降至37.2℃，体现护理措施的有效性。

书写过程中需严格区分不同时间段的记录，如