西工大科技园企业入孵申请表.docxVIP

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西北工业大学国家大学科技园

企业入孵申请表

企业名称

（单位盖章）

企业性质

注册地址

法人代表

姓名

联系电话

身份证号

最高学历

毕业学校

所学专业

注册时间

注册资本

（万元）

所属领域

□电子信息□生物与新医药□航空航天□新材料□高技术服务

□新能源与节能□资源与环境□先进制造与自动化□其它

科技型

中小企业入库

□是□否

高新技术企业

?是□否

统一社会信用代码

（组织机构代码）

项目名称

人员信息

企业主要

负责人特征

□大学生创业□留学归国人员□高校科研院所人员

□大企业离职人员□机关事业单位离职人员□其他

是否为连续创业者

□是□否

企业联系人

联系电话

员工信息

总人数

博士后

博士

硕士

本科

专科

场地需求

?碑林创新大厦园区?碑林光德苑园区

?高新飞天孵化器园区?高新未来产业科技园园区

面积平米

备注

其它需求：