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是否接触过确诊患者

最近由于新冠病毒的传播，社会上出现了很多关于是否接触过确诊患者的讨论。为了更全面地了解公众的情况，我们需要进行一次调查并制作签到表格，以便统计和分析数据。以下是我为您编写的签到表格。

签到表格

日期：____年____月____日

时间：____:____

姓名：____________________________________________________

电话：____________________________________________________

性别：（请在下面选择）

?男

?女

年龄：______

居住地：_________________________________________________

是否接触过确诊患者：（请在下面选择）

?是

?否

?不确定

是否持续佩戴口罩：（请在下面选择）

?是

?否

是否进行过核酸检测：（请在下面选择）

?是

?否

是否有相关症状：（请在下面选择，如有请勾选所有适用项）

?发热

?咳嗽

?呼吸困难

?乏力

?鼻塞

?流鼻涕

?喉咙痛

?头痛

?肌肉或关节痛

?味觉或嗅觉丧失

上述是否进行过治疗：（请在下面选择）

?是

?否

备注（您认为有必要提供的其他信息）：______________________

请确保在填写签到表格时提供准确