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医疗纠纷调解合同模板

甲方（患方）：[患者姓名或其近亲属姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]

法定代表人/授权代理人：[姓名]，职务：[职务]，联系电话：[联系电话]

乙方（医方）：[医疗机构全称]，住所地：[住所地]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系电话：[联系电话]

鉴于甲方因[简述就诊情况，如：于XXXX年XX月XX在乙方处就诊]后，就[简述医疗纠纷争议焦点，如：医疗过错及损害后果]与乙方发生医疗纠纷。双方在[调解组织名称，如：XX市XX区医疗纠纷人民调解委员会]或双方自愿的基础上，经充分协