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本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

许可方（以下简称“许可方”）：

全称：_________________________

注册地址：_________________________

法定代表人/授权代表：____________

职务：_________________________

联系方式：_________________________

被许可方（以下简称“被许可方”）：

全称：_________________________

注册地址：_________________________