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是否接触过来自疫情地区人员

签到表格

日期：________________

部门：________________

姓名：________________

工号：________________

联系电话：________________

答题情况：

1.是否接触过来自疫情地区人员？

是□否□

2.如果是，请填写以下信息：

（1）接触人员姓名：________________

（2）接触日期：________________

（3）接触地点：________________

3.是否与接触人员保持了安全距离（1米以上）？

是□否□

4.是否佩戴了口罩？

是□否□

5.是否出现了以下症状？选择适用的项目并填写：

（1）发热（体温≥37.3℃）是□否□

（2）咳嗽是□否□

（3）呼吸困难是□否□

（4）乏力是□否□

（5）喉咙痛是□否□

（6）其他症状，请描述：________________

6.近14天内是否曾前往疫情地区？

是□否□

7.如果是，请填写以下信息：

（1）前往地点：________________

（2）前往日期：________________

8.是否居住在疫情地区？

是□否□

9.是否曾接触与来自疫情地区人员有密切接触的人？

是□否□

10.是否参与过相关检测？

是□否□

11.是否自行隔离？

是□否□

12.