医疗合同协议范本.docx

医疗合同协议范本

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

地址：[医疗机构地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容

乙方因[乙方拟诊的疾病或症状]，自愿到甲方处寻求医疗服务。甲方根据乙方病情，为乙方提供以下医疗服务：

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