左心衰的主要护理个案.docVIP

慢性心力衰竭（左心衰竭）合并肺部感染患者的个案护理

一、个案基本情况

患者信息：

姓名：王XX

性别：男

年龄：72岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴咳嗽、咳痰1周

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗；否认冠心病、房颤等病史。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未予重视。1周前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，伴胸闷、气促加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，双下肢轻度水肿，遂来我院就诊。

入院查体：

T：37.8℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：160/95mmHg

神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白120g/L

生化：BNP1500pg/ml（正常100pg/ml），肌酐130μmol/L，血糖8.5mmol/L

胸片：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状阴影，心影增大

心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左心扩大，收缩功能减退

诊断：

慢性心力衰竭急性加重（左心衰竭为主）

肺部感染