中医癃闭（膀胱湿热）病历模版.docx

中医癃闭（膀胱湿热）病历模版

一般项目

姓名：XXX

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

民族：[汉族]

婚况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

职业：[XX职业，如：退休工人/职员/自由职业]

籍贯：[XX省XX市]

出生地：[XX省XX市]

现住址：[XX市XX区XX路XX小区XX号楼XX单元XX室]

联系电话：[13XXXXXXXXX]

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

工作单位：[XX单位，无业填“无”]

入院时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

记录时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

病史陈述者：[患者本人/家属，陈述者与患者关系：XX，可靠性：可靠]