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医疗行业门诊部医生门诊病历书写规范手册

第1章门诊病历书写基础规范

1.1门诊病历书写的基本原则

真实性原则要求医生必须依据患者当时的实际诊疗情况如实记录，严禁虚构、夸大或隐瞒病情，确保病历内容真实反映诊疗全过程，这是医疗文书合法有效的基石。及时性原则强调病历应在患者住院或转诊后24小时内完成首次病程记录，并在患者入院24小时内完成首次病史记录，逾期将承担法律责任并影响医疗质量评价。

完整性原则规定门诊病历必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗等核心内容，不得有关键信息缺失，确保病历能完整还原诊疗逻辑。连贯性原则强调病历各部分之间逻辑必须严密，主诉