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上消化道内镜检查服务合同

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[机构地址]

联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名或授权代理人姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[个人身份证号或组织代码]

地址：[患者地址]

联系电话：[患者电话]

鉴于乙方因健康原因需要接受上消化道内镜检查服务，甲方同意为乙方提供此项服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供上消化道内镜检查服务，包括对乙方食管、胃、十二指肠等部位的常规观察。

1.2乙方在进行检查前，必须按照甲方要求完成必要的准备工作：

a.检查前[具体时间]禁食，检查前[具体时间]禁水。

b.如需肠道准备，乙方需在检查前[具体时间]开始服用甲方指定的泻药[泻药名称]，具体剂量为[剂量说明]，直至排出清水样便。

c.乙方如正在服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）或抗血小板药物，应在检查前[具体时间]停用，并告知甲方具体用药情况。

d.乙方应遵守甲方提出的其他检查前准备要求。

1.3甲方将根据乙方情况和医疗需要，决定是否进行活检、治疗（如息肉切除、止血等）或其他附加检查项目。如进行附加项目，甲方应