2025年医疗行业临床护理部护士护理文书书写手册.docxVIP

2025年医疗行业临床护理部护士护理文书书写手册

第1章基础规范与职业素养

1.1护理文书书写的基本原则与核心要求

真实性原则是护理文书的灵魂，要求记录内容必须客观、真实、准确，严禁伪造、篡改或事后补记。任何因疏忽导致的记录偏差，无论主观意愿如何，均视为违规。例如，在体温单上记录体温时，若患者实际为38.5℃，护士若因记录笔迹潦草而误写为38.4℃，必须立即在病历首页“体温”栏进行更正，并在更正处注明“更正：38.5℃及更正时间，确保原始记录的可追溯性。及时性原则强调“边做边记”，必须在护理操作完成后立即记录，严禁事后补记或事后补记。对于抢救性操作，必须在抢救结束24小时内完成记录，且抢救记录必须字迹清晰、完整，不得涂改。例如，在进行静脉输液时，护士必须在推注过程中实时记录滴速、药液颜色及有无渗漏情况，若发现药液滴速异常，必须在输液单上即时标记“滴速异常”并备注原因，不得等到输完药再补填。

完整性原则要求护理文书中不得有脱节、遗漏或前后矛盾之处。所有必要的护理环节，如生命体征、用药、病情变化、护理措施等，必须一一对应，形成完整的证据链。例如，在护理诊断记录中，若患者主诉“胸痛”，则必须在护理措施栏中详细记录“吸氧”、“心电监护”及“镇痛泵应用”等针对性措施，不得出现“无措施”或“未记录”的空白项。逻辑性原则要求文书内容条理清晰，前后呼应，叙事连贯，符合临