疫苗接种服务合同协议2026版 (2).docxVIP

疫苗接种服务合同协议2026版

合同编号：[填写合同编号]

甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/主要负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写编号]

地址：[填写地址]

乙方（服务接受方）：[如个人，请填写姓名和身份证号；如单位，请填写单位全称和统一社会信用代码]

地址/联系方式：[填写地址或联系方式]

根据《中华人民共和国疫苗管理法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规和政策规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的疫苗接种服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供[填写具体疫苗名称，如“新型冠状病毒灭活疫苗（腺病毒载体）”]的接种服务。

1.2疫苗信息：疫苗通用名[填写疫苗通用名]，商品名[填写商品名]，规格[填写规格，如“每支0.5ml”]，批号[填写批号]，生产厂家[填写生产厂家]，有效期至[填写有效期日期]。

1.3接种对象：本协议适用于符合国家及地方免疫规划或相关接种建议的健康人群。乙方确认已了解并满足本次接种的资格要求。

1.4接种程序：本次接种共需[填写剂次，如“1剂”或“2剂”]，第一剂次于[填写日期和时间]在甲方[填写具体接种地点]接种，第二剂次（如需）于[填写日期和时间]接种。接种部位为[填写接种部位，如“上臂三