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________学年度xx大学本科生减免学费登记表

申请减免金额：

姓名

性别

民族

政治面貌

籍贯

学号

所在校区

所在院（系）、专业、年级

联系电话

电子邮箱

综合测评总分

所在班年级排名/班年级总人数

家庭人均月收入

需获资助班全级排名

是否已获得国家助学贷款及金额

本学年是否获捐赠奖学金（名称、金额）

现是否参加勤工助学工作（工作单位）

本学年是否获助学金（名称、金额）

本学年是否获优秀学生奖学金（等级）

是否办理了缓交学费手续

现欠交费用情况

上一年度是否受过纪律处分（时间、地点）

获减（免）理由

本人保证上述内容真实无误。本人签名：

年月日

班级意见

班长签名：

年月日

院（系）意见

负责人签名：