理工大学学生学籍变动申请表.docxVIP

理工大学教务部制表本表共2页，务必正反面打印

理工大学学生学籍变动申请表

姓名

学号

学院/书院

专业

教学班级

联系电话

家庭

联系电话

代办人及

联系方式

学籍变动内容

在校

￡降级（仅限降入低一年级勾选）

￡跳级（仅限跳入高年级勾选）

￡转专业（仅限同年级勾选）

暂时离校

￡保留入学资格（仅限未入学的学生勾选）

￡休学（仅限暂时离校学生勾选）

离校

￡放弃入学资格（仅限未入学的学生勾选）

￡退学

返校

￡恢复入学资格（限已办理保留入学资格的学生勾选）

￡复学（限已办理休学的学生勾选）

信息变更

￡变更姓名￡变更民族￡变更证件号

￡变更其他信息：__________

原信息：申请变更为：

学籍变动原因

（可另附专门说明）

申请人本人确认

代办人确认

（仅限非本人办理时填写）

本人确认所填信息属实，特申请以上学籍变动。

学生本人签字：

年月日

提示：非特殊情况不可代办，仅申请暂时离校可代办，代办人仅限直系亲属或校内师生。

￡本人受委托办理以上学籍变动手续，确认以上信息属实，且为申请人真实意图表达，并为此承担相应责任。

￡本人依照理工大学学籍管理规定代为办理。

代办人签字：

年月日

学生家长确认

（仅限本科生申请休学/放弃入学资格/退学