2026年宠物医疗服务协议合同范本.docxVIP

2026年宠物医疗服务协议合同范本

合同编号：[由医疗机构填写]

第一条宠物信息

委托人（患者主人）姓名：[宠物主人姓名]身份证号码/护照号码：[填写号码]联系方式：[填写电话号码]

服务提供方（医疗机构）名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构注册地址]联系方式：[医疗机构联系电话]

兹就委托人之宠物[宠物名称，如有]（以下简称“宠物”）接受服务提供方提供的宠物医疗服务事宜，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

宠物品种：[填写品种]

宠物性别：[填写性别]

宠物出生日期或大致年龄：[填写日期或年龄]

宠物体重：[填写体重]

宠物毛色与标记：[填写描述]

宠物身份标识（如芯片号）：[填写芯片号]

疫苗接种记录摘要：[简述主要疫苗记录]

体内外驱虫记录摘要：[简述主要驱虫记录]

宠物历史健康状况摘要：[宠物主人口述或提供的简要健康信息]

委托人确认已授权服务提供方为上述宠物进行诊疗、记录、转诊、保险理赔等目的而收集、存储、使用和传输其提供的宠物信息。

第二条服务范围与内容

服务提供方同意为上述宠物提供如下服务（包括但不限于）：

1.常规诊断服务，包括但不限于问诊、体格检查、实验室血液、生化、尿检等检验，以及X光、B超等影像学检查；

2.常规治疗服务，包括但不限于药物治疗、基础外科手术、牙