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五级师承医案记录2025

初诊记录

患者基本信息：

*姓名：张某

*性别：女

*年龄：年近五旬

*职业：家务

*初诊日期：2025年春

主诉：胃脘部胀痛反复发作三月余，近一周因情志不遂加重。

现病史：患者三月前无明显诱因出现胃脘部胀痛，呈持续性，进食后稍有缓解，伴嗳气、嘈杂感，偶有反酸。曾于当地诊所就诊，予“奥美拉唑”等药物口服，症状时好时坏。一周前因家庭琐事烦忧，上述症状加重，胃脘胀痛明显，连及两胁，嗳气频作，善太息，纳食减少，夜寐欠安，二便尚调。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。无手术、外伤史。

个人史、家族史：无特殊可载。

四诊资料：

*望诊：面色略黄，神情略显焦虑，舌质淡红，苔薄白微腻。

*闻诊：嗳气频作，声音不扬。

*问诊：胃脘胀痛，连及两胁，嗳气，嘈杂，纳呆，寐差。口干不欲饮，喜热饮。

*切诊：胃脘部按之稍痛，脉弦细。

辅助检查：暂未行。

诊断：

*病名：胃痛（西医：慢性胃炎？）

*证型：肝胃不和，兼有脾虚湿阻

治法：疏肝理气，和胃止痛，佐以健脾化湿。

处方：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。

柴胡三钱，白芍四钱，枳壳三钱，香附三钱，川芎二钱，陈皮三钱，半夏三钱，茯苓四钱，党参三钱，白术三钱，炙甘草一钱半，砂仁二钱（后下），炒谷芽四钱，炒麦芽四钱。

三剂，水煎服，每日一剂，早