医疗保健服务合同范本.docx

医疗保健服务合同范本

甲方（患者）：[填写患者姓名]，身份证号：[填写身份证号]，联系地址：[填写联系地址]，联系电话：[填写联系电话]，紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]，紧急联系人电话：[填写紧急联系人电话]

乙方（医疗机构）：[填写医疗机构名称]，医疗机构许可证号：[填写医疗机构许可证号]，地址：[填写医疗机构地址]，联系电话：[填写医疗机构联系电话]，法定代表人/负责人：[填写法定代表人/负责人姓名]

根据甲乙双方协商一致，就甲方在乙方接受医疗保健服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方自愿在乙方接受以下医疗保健服务：

（1）门诊服务：包括但不限于挂号、诊疗、开