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转院知情同意书

尊敬的患者及家属：

您好！

当您或您的家人因病情需要，或基于个人意愿考虑转往其他医疗机构进一步诊治时，为了充分保障您的知情权、选择权和安全权，特向您告知转院相关的信息，并请您在充分理解的基础上签署本知情同意书。

一、转院原因

（请根据实际情况选择或填写，并由医师详细说明）

1.病情需要：经本院医师评估，认为您目前的病情超出本院诊疗范围或技术能力，为获得更高级别、更专业的诊疗服务，建议转往上级或其他专科医院。具体病情简述：_________________________

2.患者及家属要求：鉴于您（及家属）主动提出转院要求，经医师向您详细告知病情及转院风险后，您仍坚持转院。

3.其他原因：_________________________

二、转往医疗机构及科室

拟转往医疗机构名称：_________________________

拟转往科室：_________________________

（如为多家或尚未确定，可在此处注明）

三、转院风险告知

转院过程及后续诊疗中，可能存在以下风险，尽管医师会尽力防范，但仍需您充分知晓：

1.转运途中风险：包括但不限于病情突然加重、生命体征不稳定（如心跳、呼吸骤停）、意外伤害等，可能导致严重后果甚至危及生命。

2.病情变化风险：转院过程中及到达接收医院后，患者病情可能因各种因素（如延误治疗、环境变化、个体