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2025年医疗卫生行业护理部护理员护理记录书写手册

第X章

护理记录书写核心规范

1.1护理记录书写核心原则

护理记录必须真实、准确、及时、完整，这是医疗护理文书管理的基本法律底线，任何虚假、伪造或篡改记录的行为均属于严重违规，将直接导致护患纠纷升级及医院行政处罚。记录内容需严格遵循临床诊疗规范，依据患者当时的实际病情、用药情况及护理措施进行客观描述，严禁主观臆断、夸大病情或隐瞒关键信息，确保记录内容与护理实际行为完全一致。

书写时须保持逻辑清晰、条理分明，按照时间顺序或病情发展脉络组织内容，避免流水账式罗列，通过结构化排版帮助后续医护人员快速定位关键护理节点和处置措施。语言表述必须规范、简练、专业，避免使用模糊不清的词汇（如“大概”、“也许”、“可能”等），所有数据、体征描述和药物剂量均需精确到小数点后两位或符合国际通用计量单位标准。记录过程需体现连续性，不仅记录护理操作结果，更要详细记载护理过程中的观察数据、评估变化及即时干预措施，形成完整的“评估-诊断-计划-实施-评价”闭环证据链。

在涉及患者隐私时，必须严格脱敏处理，去除姓名、身份证号等敏感信息，采用“某患者”、“床号等代称，确保记录内容符合《个人信息保护法》及医疗文书保密规定。

1.2记录时效性与完整性要求

护理记录应在护理操作完成后即刻完成书写，原则上要求“做完即记”，对于抢救、