大学家庭经济困难学生认定申请表.doc

附件2

大学家庭经济困难学生认定申请表

学院：专业：班级代码：学号：

姓名

性别

民族

家庭人口数

生源类别

□城镇

家庭人均月收入

□农村

本人电话

本人QQ号

家庭电话

家庭详细

地址

邮政编码

身份证号

家庭成员情况

填写说明：此栏中不用填写本人信息家庭成员的职业，若为农民，“工作单位”填写“务农”，“年收入”为已工作家庭成员的实际收入，若为学生则不填写。

称谓

姓名

年龄

现工作（学习）单位

年收入

是否患病及所患疾病名称

家庭经济

状况描述

家庭重大支出情况

自律承诺

本人承诺，本申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则放弃受助资格并接受学校任何处理。

学生本人签字：

2017年月日

序号

项目

学生

选择

辅导员

审核

1

孤残学生、烈士子女

□

□

2

患有需要长期治疗的严重疾病的学生

□

□

3

家庭遭受自然灾害或其它原因造成严重财产损失

□

□

4

家庭遭受自然灾害或其它原因造成一定的财产损失

□

□

3

父/母亲因残疾、患病或年迈（超过60岁）大部分或完全丧失劳动能力

□

□

6

父/母亲因残疾、患病或年迈（超过60岁）而丧失部分