医疗纠纷调解服务合同协议.docx

医疗纠纷调解服务合同协议

甲方（调解服务机构）：[调解机构名称]

住所地：[调解机构住所地]

统一社会信用代码/注册号：[调解机构统一社会信用代码/注册号]

乙方（患者或其近亲属）：[患者或其近亲属姓名]

身份证号码：[乙方身份证号码]

住所地：[乙方住所地]

丙方（医疗机构）：[医疗机构名称]

住所地：[医疗机构住所地]

统一社会信用代码/注册号：[医疗机构统一社会信用代码/注册号]

（若乙方或丙方为其他类型当事人，请根据实际情况修改）

鉴于：

甲乙丙方（以下简称“各方”）因[简要描述医疗纠纷事由，例如：乙方在某医疗机构就诊期间，认为医疗行为存在过错导致损害后果，与丙方就医疗责任及赔偿事宜发